RESINCRONIZACION CARDIACA

ASPECTOS TÉCNICOS DEL IMPLANTE DEL SISTEMA DE RESINCRONIZACION CARDIACA

La insuficiencia cardiaca es un problema socio-sanitario de gran magnitud, cuya prevalencia continua aumentando. Se estima que 22,5 millones de individuos en todo el mundo presentan insuficiencia cardiaca sintomática y que aproximadamente cada año se diagnostican dos millones de nuevos casos. En España la insuficiencia cardiaca es la causa de casi un 5% de los ingresos en pacientes de más de 65 años. Hasta el momento, el arsenal terapéutico para la insuficiencia cardiaca incluye medidas farmacológicas de beneficio sintomático demostrado, como los diuréticos, y medicación con capacidad no sólo de mejorar el estado clínico sino también la supervivencia, actuando como vasodilatadores o moduladores de la cascada neurohormonal asociada a la insuficiencia cardiaca. Sin embargo muchos pacientes continúan con una pobre clase funcional a pesar de un tratamiento médico óptimo.

La terapia de resincronización cardiaca se está consolidando actualmente como una alternativa terapéutica eficaz en pacientes con insuficiencia cardiaca y trastornos de conducción intraventricular ya que ha demostrado mejoría de la función cardiaca en agudo y a medio plazo, así como mejoría funcional a medio plazo. Asimismo, los últimos datos apoyan una mejoría de la supervivencia.

El implante de un dispositivo para resincronización requiere un mayor nivel de preparación pre, intra y postquirúrgica y cuidados que un marcapasos o desfibrilador estándar. Los candidatos para resincronización presentan insuficiencia cardiaca avanzada y tienen mayor riesgo de complicaciones. La colocación de la sonda en el seno coronario aumenta la complejidad, duración y riesgo del procedimiento.

Uno de los puntos que hoy limita más la expansión de la terapia es la dificultad en el implante y la curva de aprendizaje que necesariamente requiere. Las principales dificultades son: canular el seno coronario, encontrar una vena adecuada para la estimulación, evitar la estimulación frénica y el desplazamiento del electrodo. Tampoco se conoce si el electrodo en el interior del seno coronario puede dar problemas a largo plazo. El implante del electrodo en el seno coronario requiere habilidades adicionales, más allá de las clásicas para implantar electrodos dirigidos con estilete. La familiarización con los procedimientos con las guías similares a las que se usan para angioplastia es esencial para conseguir el éxito en muchos implantes.

Entre la recomendaciones generales para el implante podemos señalar que el lugar de implantación sea adecuado y cómodo, disponer de registro electrocardiográfico (monitorización contínua) y posibilidad de registro de señal intracavitario para mapeo del ostium del seno coronario, así como de un equipo de escopia de alta calidad, facilidad de obtener proyección oblicua anterior izquierda. Es conveniente disponer de múltiples tipos de introductores y electrodos para localizar el seno coronario.

Se ha avanzado mucho en el diseño de los electrodos y en los métodos de implante para permitir canular el seno coronario, visualizar la anatomía del sistema venoso coronario, avanzar hasta la vena adecuada sin dañarla y estabilizar el electrodo. Hoy en día, existen catéteres preformados para facilitar la canulación del seno coronario y se han adoptado maniobras a imitación del intervencionismo coronario como la realización de angiografía del seno coronario, para evaluar la distribución anatómica de los vasos.

Muchos implantadores prefieren colocar los electrodos derechos primero, para protegerse del bloqueo completo y definir mejor las cavidades derechas. Se debe emplear un acceso venoso independiente para el seno coronario, para facilitar implante y retirada del catéter guía. La ayuda de proyecciones radiológicas múltiples (OAD y OAI) nos facilitará la identificación del seno coronario y sus ramas venosas. Se debe realizar entonces una venografía, bien desde el catéter guía para identificar el ostium y confirmar que estamos en el seno coronario, o con catéter balón oclusivo para identificar las ramas venosas. Se debe tener cuidado en evitar la disección del seno coronario y podemos ayudarnos de pequeños bolos de contraste para asegurarnos de la colocación correcta de los catéteres. La posibilidad de conservar en pantalla imágenes congeleadas de las ramas venosas nos puede servir como hoja de ruta para el procedimiento.

Desde la canalización de la subclavia hasta la retirada de los sistemas de introductores y catéteres guía existen múltiples pasos, con dificultades inherentes en cada uno de ellos que nos complican el éxito del implante. Hemos separado la técnica del implante en múltiples etapas, que son revisados cada uno por un experto en implante de estos sistemas. Se ha concedido especial importancia a la localización y anatomía del seno coronario, así como a la selección de la vena óptima e implante del electrodo, y por dicho motivo se presentan múltiples casos prácticos centrados en estos dos apartados, cada uno presentado por un autor. La elección de un electrodo dirigido con estilete o con guía de angioplastia puede realizarse basado en la anatomía venosa coronaria, así como en la experiencia del implantador. La guías de angioplastia permiten trabajar con venas tortuosas y estrechas, además nos permiten definir mejor la vena sin necesidad de contraste. Las venas grandes no tortuosas son ideales para electrodos dirigidos con estilete.
Se ha tenido igualmente en cuenta aspectos como la preparación del sistema, la medición de umbrales y la retirada del sistema. Sin olvidar aspectos tan importantes como las incidencias en los recambios y la optimización de sistemas antiguos (marcapasos o desfibriladores) a un nuevo sistema de resincronización cardiaca.

El implante transvenoso no está libre de complicaciones y, aunque se dan en un pequeño porcentaje de pacientes, no hemos de olvidar que la mayoría de los datos son de centros con mucha experiencia y que los pacientes con fallo cardiaco toleran peor las complicaciones. Las complicaciones agudas más graves son el taponamiento cardiaco y la disección del seno coronario. Otras complicaciones son arritmias cardiacas, desplazamiento del electrodo y estimulación frénica.

Actualmente, el implante quirúrgico epicárdico continua siendo una alternativa en pacientes con indicación de cirugía cardiaca y en aquellos en los que el implante transvenoso ha sido fallido. Incluso continúan introduciéndose novedades en este campo, como sistemas robotizados para el implante epicárdico. Especial consideración han tenido los métodos alternativos de colocación de electrodos de marcapasos en el ventrículo izquierdo, con accesos distintos al transvenoso a través del seno coronario. Entre ellos se encuentran el implante por mini-toracotomía y la implantación por toracoscopia.

La estimulación biventricular disminuye los reingresos hospitalarios y mejora la sintomatología, la calidad de vida y la capacidad de ejercicio. Asimismo, asociada a un desfibrilador ha demostrado una reducción de la mortalidad. Sin embargo, quedan importantes puntos por resolver como mejorar la técnica de implante y predecir que pacientes son los que verdaderamente se van a beneficiar de la resincronización cardiaca.