7.8.07

ABLACION CON CATETER Y RADIOFRECUENCIA

ABLACION CON CATETER Y RADIOFRECUENCIA
EN QUE CONSISTE

La ablación percutánea consiste en la aplicación mediante un catéter de algún tipo de energía (habitualmente radiofrecuencia, pero también crioablación o ultrasonidos) con objeto de lesionar de manera limitada y controlada aquellas partes del tejido cardiaco imprescindibles para el inicio o mantenimiento de las taquicardias. Estas áreas se determinan mediante la realización de un estudio electrofisiológico. Los estudios electrofisiológicos (EEF) clínicos consisten en la recogida de la actividad eléctrica cardiaca local y la estimulación del tejido miocárdico usando catéteres multielectrodo. La localización de los catéteres se realiza mediante control radioscópico o mediante sistemas de control de posición basados en referencias eléctricas fijas o magnéticas que permiten minimizar la dosis de radiación que reciben el paciente y el operador (sistemas CARTO®, LOCALISA®, NavX®).
La energía más comúnmente empleada para ablación en la actualidad es una corriente alterna de alta frecuencia (300 Khz.-1Mhz) también denominada radiofrecuencia (1). El paso de la corriente se produce entre un electrodo activo situado en la punta del catéter de ablación y un electrodo pasivo a modo de parche que se coloca en la espalda del paciente. Este paso de corriente genera una pérdida de energía en forma de calor que viene determinada por la densidad de corriente y la resistencia. La máxima densidad de corriente (intensidad/área transversal) se alcanza en la zona de contacto del electrodo activo con el endocardio. En la interfase electrodo-endocardio también la impedancia es alta por lo que el calentamiento resistivo es máximo en esta área. Este aumento de la temperatura genera las lesiones en el tejido debido a un proceso de necrosis coagulativa.
La aplicación de radiofrecuencia puede hacerse también desde el epicardio mediante la introducción de los catéteres de registro y ablación en el espacio pericárdico por punción subxifoidea. Ello posibilita la ablación de determinadas taquicardias de origen epicárdico como en algunos casos de taquicardias ventriculares del tracto de salida o en el seno de miocardiopatía dilatada.

1. INDICACIONES Y COMPLICACIONES
Hoy en día la ablación percutánea con catéter se ha convertido en el tratamiento de elección de muchas arritmias cardiacas.
La frecuencia relativa de los principales sustratos abordados mediante ablación percutánea se recoge en la tabla I.
Las complicaciones más frecuentes están en relación con las punciones vasculares (hematoma, fístula arterio-venosa, pseudoaneurisma arterial) y no suelen requerir tratamiento específico. Los EEF tienen una baja tasa de complicaciones importantes. El porcentaje de complicaciones mayores o muerte está en torno al 1% (la mortalidad global ronda el 0,1%). entre el y 2% (,3% en el registro del año 2003 de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de CardiologíaSe pueden producir fenómenos tromboembólicos en relación con la introducción y manipulación de catéteres en el interior de las cavidades cardiacas que se tratan de prevenir con la administración de heparina durante el procedimiento. Pueden producirse también perforación y taponamiento cardiaco que es el responsable de un importante porcentaje de los fallecimientos asociados al procedimiento (0,1%). En los procedimientos de ablación que afectan a las proximidades del nodo AV existe el riesgo (0,5menor del 1%) de producir bloqueo AVaurículo ventricular permanente que requiera el implante de un marcapasos definitivo. El porcentaje de éxito y de complicaciones mayores en los distintos sustratos se recoge en la tabla II (2).
Las principales indicaciones de ablación son:
1. Taquicardia por reentrada nodal: Constituye la indicación más frecuente en nuestro medio. Se recomienda la ablación en pacientes que presentan crisis de taquicardia frecuentes (3 ó más al año), siendo el tratamiento de elección en taquicardias mal toleradas así como ante la preferencia del paciente. El porcentaje de éxito es altísimo (alrededor del 98%). La ablación de la vía lenta presenta una incidencia baja de complicaciones (entre ellas, un riesgo de 0,5% de bloqueo AV) (5).
2. Vías accesorias aurículo ventriculares: El elevado porcentaje de éxito (90-95%) y las bajas tasas de complicaciones hacen que este sea su tratamiento de elección en pacientes sintomáticos. La indicación en pacientes asintomáticos es motivo de controversia. Hay que valorar factores como la preferencia del paciente, su actividad profesional y deportiva y la localización de la vía accesoria.
3. Taquicardia auricular focal: Se recomienda la ablación con radiofrecuencia en los casos de taquicardia refractaria al tratamiento farmacológico o por preferencia del paciente, siendo el tratamiento de elección en casos de taquicardia incesante. El porcentaje de éxito es de alrededor del 75%.
4. Flutter auricular: La ablación con radiofrecuencia es el tratamiento de elección del flutter ístmico común o inverso recurrente, mal tolerado o producido por la administración de antiarrítmicos Ic o III. En el flutter común presenta un porcentaje de éxito en la prevención de recurrencias de un 90% muy superior al del tratamiento antiarrítmico (6). En los flútteres atípicos (no ístmicos) se obtienen resultados menos satisfactorios sobre todo en pacientes con enfermedad mitral.
5. Fibrilación auricular: La descripción en pacientes con fibrilación auricular paroxística, en su mayoría sin cardiopatía estructural, de focos habitualmente localizados en las cercanías de la unión de las venas pulmonares con la aurícula izquierda que iniciaban episodios de FA ha abierto las puertas al tratamiento mediante ablación de la fibrilación auricular (7). Las áreas de la pared posterior de la aurícula izquierda en relación con la desembocadura de las venas pulmonares parecen desempeñar también un papel importante en el mantenimiento de la fibrilación auricular persistente. En este tipo de pacientes, cuando el tratamiento con fármacos antiarrítmicos no consigue resultados satisfactorios, están indicados los procedimientos de desconexión eléctrica de las venas pulmonares o de ablación circunferencial (8). La tasa de éxito clínico es superior al 70%. El porcentaje de complicaciones fue de un 6% en el último registro español. Recientemente han sido publicados datos que demuestran una mayor eficacia de la ablación con catéter frente a los fármacos antiarrítmicos en el control de la FA. Se está investigando con resultados esperanzadores en la ablación de FA en otros contextos clínicos como en el seno de disfunción ventricular izquierda o en FA crónica.
6. Ablación del nodo AV: Está indicada en pacientes con arritmias auriculares, fundamentalmente fibrilación auricular, en los que con tratamiento médico no se consigue un control adecuado de la respuesta ventricular. El porcentaje de éxito en la ablación es muy elevado (98%) consiguiéndose mejorar la función ventricular y la capacidad de esfuerzo. El porcentaje de complicaciones es bajo aunque se han descrito casos de muerte súbita. Tras el procedimiento el paciente pasa a ser dependiente de la estimulación con marcapasos con las implicaciones negativas que esto puede tener, sobre todo en pacientes con insuficiencia mitral significativa o disfunción sistólica ventricular severa, por lo que este procedimiento debe quedar reservado para casos bien seleccionados.
7. Taquicardia ventricular: La ablación con catéter es el tratamiento de elección en la taquicardia fascicular de ventrículo izquierdo, en la taquicardia ventricular rama-rama y en pacientes portadores de desfibrilador automático implantable que presentan múltiples recurrencias a pesar de tratamiento farmacológico (9).
Tiene también un importante papel en pacientes con infarto de miocardio previo y función ventricular conservada que presentan TV inducibles y bien toleradas con un porcentaje de éxito en nuestro medio de un 73%. En casos seleccionados de taquicardias ventriculares mal toleradas y no inducibles se puede realizar ablación por sustrato guiada por potenciales mesodiastólicos como apoyo a la terapia con desfibrilador automático implantable (10).
Otra indicación son las taquicardias ventriculares asociadas a la displasia arritmogénica del ventrículo derecho y las del tracto de salida del ventrículo derecho resistentes a fármacos.

2. TRATAMIENTO QUIRURGICO
En arritmias supraventriculares se realizan técnicas quirúrgicas (modificación de la técnica de Maze) para el tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes con indicación de cirugía valvular mitral así como en los raros casos de vías accesorias resistentes al tratamiento percutáneo.
El tratamiento quirúrgico de las taquiarritmias ventriculares ha quedado relegado hoy en día a casos resistentes a otros tratamientos. Para ello se emplean técnicas de inducción y mapeo tanto endocárdico como epicárdico y procedimientos de resección quirúrgica y ablación con distintos tipos de energía (radiofrecuencia, crioablación, láser). Ejemplo de ello son los pacientes con cardiopatía isquémica y TV monomórficas sintomáticas en los que han fracasado otras terapias (incluida la ablación percutánea) con aneurisma ventricular izquierdo y buena reserva miocárdica (FE>30%) en los que se puede indicar una aneurismorrafia. En pacientes con síndrome de QT largo sintomáticos a pesar de tratamiento betabloqueante la simpatectomía izquierda torácica alta ha demostrado su eficacia en la prevención de síntomas y muerte súbita.

BIBLIOGRAFIA

Bases biofísicas y formas de aplicación de las corrientes de radiofrecuencia. En García Civera R eds. Electrofisiología cardiaca clínica y ablación. Madrid: McGraw-Hill; 1999. 73-85
Registro español de ablación con catéter. IV informe oficial (2004). Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1450-8.
The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. Pacing Clin Electrophysiol 2000 Jun; 23: 1020-8.
The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS): complications of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias. Eur Heart J 1993; 14: 1644-53.
Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Eng J Med 1992; 327: 313-8.
Cosío FG, López-Gil M, Goicolea A, et al. Radiofrequency ablation of the inferior vena cava-tricuspid valve isthmus in common atrial flutter. Am J Cardiol 1993; 71: 705-9
Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Eng J Med 1998; 339: 659-66.
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Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en arritmias cardiacas. Rev. Esp Cardiol 2001; 54: 307-367.
Arenal A, González-Torrecilla E, Ortiz M, et al. Ablation of electrograms with an isolated delayed component as treatment of unmappable monomorphic ventricular tachycardias in patients with structural heart disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 81-92.

3 comentarios:

Texto dijo...

¿Cuáles son los peligros de la ablación hoy día?

Texto dijo...

Los peligros hoy día son muy bajos, cuidando al máximo la técnica de tateterización y evitando aplicaciones innecesarias

Samuel Pérez dijo...

Tengo aproximadamente tres meses que me hice una ablación cardíaca y los primeros dos meses disminuyeron las arritmias ,pero a partir del tercer mes han aumentado los episodios de arritmia,me gustaría saber si en mi esa ablación no ha tenido buenos resultados o debo esperar un tiempo más para saber si la operación ha surgido efecto? Espero prontas noticas